Raportare Efecte Adverse Medicament

/Raportare Efecte Adverse Medicament
Raportare Efecte Adverse Medicament 2016-07-25T09:36:36+00:00

I. PACIENT

Inițiale Sex MF Data Nașterii Greutate (kg) Inaltime (cm) Vârsta (Ani)

II. REACŢIA ADVERSĂ SUSPECTATĂ

1. Descrierea reacţiei adverse suspectate
Data aparitiei reactiei

Data încetării reacţiei
Durata reacţiei (min/ore/zile)
2. Gravitatea reacţiei adverse (bifați căsuța care descrie cel mai bine simptomele prezentate)
Neplăcută fără să afecteze activitățile zilnice obişnuite;Neplăcută dar care a afectat activitățile zilnice obişnuite;A necesitat consult medical;A necesitat spitalizare / prelungirea spitalizării;A provocat un handicap sau incapacitate importantă/durabilă;A dus la o anomalie congenitală;A pus viața în pericol;A survenit decesul;
Alte situații

3. A fost necesar tratamentul reacției adverse?
DaNu
Dacă da, care a fost acesta?
4. S-a redus doza?
DaNu
Comentați
5. S-a întrerupt administrarea medicamentului suspectat?
DaNu
Comentați
6. S-a reluat administrarea medicamentului suspectat?
DaNu
Comentați
7. Care a fost evoluția reacției adverse?
 
8. Alte comentarii pe care le consideraţi necesare
 
9. Aţi comunicat reacţia adversă unui profesionist din domeniul sănătăţii (medic, farmacist, asistent)?
DaNu
Comentați
10. Avem permisiunea dvs. de a contacta medicul în cazul în care avem nevoie de informații suplimentare sau de confirmarea medicală a acestui caz (precum rezultate ale investigațiilor medicale)?
DaNu
Dacă răspunsul este Da, vă rugăm precizați:
Nume Medic
Adresa Unității
Contact Medic

III. 1. Medicamentul suspectat (inclusiv vaccinuri) (denumire comercială, concentrație, forma farmaceutică, deţinătorul autorizației de punere pe piață):

Dozaj DimineataPrânzSeara
Calea de administrare Ați consumat băuturi alcoolice? NuDa
Seria (pentru medicament)
Lot (pentru vaccin)
Data începerii administrării
Data opririi adminstrării
2. Pentru ce a fost administrat medicamentul suspectat:
3. Alte medicamente administrate concomitent (inclusiv vaccinuri, medicamente eliberate fără prescripție medicală, suplimente alimentare)
Alt medicament
Dozaj DimineataPrânzSeara
Calea de adm. Pentru afecțiunea
De la data Până la data

4. Medicamentul suspectat a fost utilizat în conformitate cu informaţiile din Prospect?
DaNu
5. Simbolul ▼ apare în Prospectul medicamentului suspectat? *Medicamente de uz uman care sunt supuse unei monitorizări suplimentare.
DaNu
6. Alte informaţii importante (alte afecțiuni, alergii, dacă ați mai utilizat în trecut acest medicament)

IV. În cazul în care doriți, pentru interacțiune în vederea monitorizării constante a stării de sănătate - Datele dvs. de contact. Persoana care completează această fișă de reacţie adversă (pot raporta reacții adverse pacienții, persoanele care asigură îngrijirea pacienților, reprezentanții legali):

Nume Prenume
Telefon
E-mail